2015年5月醫(yī)療質量安全檢查情況通報

一、醫(yī)院相關醫(yī)療指標統(tǒng)計情況

1、門診人次19112人；入院病人681人；出院病人692人。

2、出院病歷692份。其中:甲級病歷638份，乙級病歷11份，不計分病歷43份。甲級病歷率98.3%。

3、入院三日確診率91.56%；入出院診斷符合率99.54% ；危重病人搶救成功率96%；治愈好轉率97.9%；病床使用率112.14%；平均住院日20日。

4、醫(yī)技檢查報告單合格率99.5%。

5、醫(yī)技申請單檢查合格率95.25%。

6、開展康復理療17400人次。

7、中醫(yī)治療率90.16%。

8、開展臨床路徑13種，進入路徑71例。

9、開展院內會診41次，外院會診3次。

二、出院病歷評審情況

1、本月甲級病歷率為98.3%。乙級病歷11份，其中：內1科151578，主管醫(yī)生銀旭（王多德）；外科3份152555、152875、152920，主管醫(yī)生趙壽國（滕志勇）、賀亞平、王積慶；婦科3份153383、153105、152891，主管醫(yī)生倪永妍、柴曉芳、柴曉芳；骨科1份152965，主管醫(yī)生李國帥（吳志忠）；康復中心1份153182，主管醫(yī)生劉淑珍（張國忠）；重癥醫(yī)學科1份153261，主管醫(yī)生劉彬。

2、出院病歷中存在的問題：①個別病案首頁有空項或填寫不正確，如：聯(lián)系人信息或中、西醫(yī)診斷選擇不當、病理診斷或藥物過敏等等；②中醫(yī)辨病辨證依據(jù)錯誤或有缺陷；③缺與主要診斷相關的輔助檢查；④診療計劃中理法方藥不合理或與醫(yī)囑不一致；⑤病程記錄中醫(yī)理法方藥分析但無醫(yī)囑或有理法方藥但與醫(yī)囑不一致，病程中未反映更改醫(yī)囑的理由，重要的病情變化無記錄；⑥缺轉入記錄；⑦術前疑難病例討論記錄中缺中醫(yī)內容；⑧術前小結和手術記錄有缺陷；⑨缺有創(chuàng)診療操作記錄；⑩住院病人和手術知情同意書中缺患方簽名；⑾已輸血者缺輸血三項檢查或輸血知情同意書中缺輸血檢查內容；⑿專病病歷中缺康復評定。

三、運行病歷檢查情況

內一科：部分病歷上級醫(yī)師查房理、法、方、藥、方解要素不齊全。

內二科：個別病歷上級醫(yī)師查房理、法、方、藥、方解要素不齊全。

內三科：部分病歷上級醫(yī)師查房無方、藥、方解。

外科、康復科：部分病歷首次病程記錄理、法、方藥不一致，個別重要醫(yī)囑在病程中無記載。

骨科：部分病歷首次病程記錄理、法、方、藥不一致，部分病歷上級醫(yī)師查房理、法、方、藥、方解要素不齊全。

婦科：病歷全部及時完成。

肛腸科：病歷全部及時完成，個別病歷首次病程記錄理、法、方、藥不一致。

康復中心：部分病程記錄未及時記錄，部分病歷上級醫(yī)師查房理、法、方、藥、方解要素不齊全。

兒科：部分病歷病程中外敷中藥無方解。

四、重點專科工作情況

1、本月康復理療17400人次。

2、專科專病出院病歷119份，其中腰痛病35份；中風病60份；痹病10份；面癱病14份。

3、10份專病病歷中缺康復評定。

五、醫(yī)療安全情況

    本月各科未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。

六、整改措施

   1、認真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內容并使醫(yī)院統(tǒng)計信息準確無誤。

   2、規(guī)范記錄入院病歷中的患者信息，不得缺項，如外科、康復中心病歷中缺吸煙史。

   3、住院病人要有與主要診斷相關的輔助檢查，不得缺少，合理檢查才能使診斷正確，治療規(guī)范，避免誤診、誤治。（康復中心、血液凈化科等醫(yī)生要嚴格遵守。）

4、認真落實各項醫(yī)療核心制度，規(guī)范三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、輸血制度等，充實上級醫(yī)師查房內容尤其是中醫(yī)理法方藥及方義的分析。病程記錄患者的真實情況、處方用量要與醫(yī)囑相一致。

5、手術科室醫(yī)生要認真書寫手術記錄中的每一項內容，防范醫(yī)療糾紛。

6、加強醫(yī)患溝通，認真落實各項告知簽字制度，預防醫(yī)療糾紛發(fā)生。

7、加強對專病病種的管理，落實相關制度，規(guī)范專病病歷。如：缺康復評定和計劃。

                                              武威市中醫(yī)院醫(yī)務科 質控科

2015年6月25日