2014年9月醫(yī)療質量安全檢查情況通報

一、醫(yī)院相關醫(yī)療指標統(tǒng)計情況：

1、門診人次14740人；入院病人764人；出院病人777人。

2、出院病歷777份。其中:甲級病歷688份，不計分病歷89份。甲級病歷率100%。

3、入院三日確診率93.4%；入出院診斷符合率99.8% ；危重病人搶救成功率93.8%；治愈好轉率93.3%；病死率0.1%；病床使用率120.8%。

4、中醫(yī)處方書寫合格率94.9%；西醫(yī)處方書寫合格率95.4%。

5、醫(yī)技檢查報告單合格率98.1%。

6、醫(yī)技申請單檢查合格率95.2%。

7、開展康復理療24151人次。

8、中醫(yī)治療率85.5%。

9、開展臨床路徑13種，進入路徑80例，退出路徑1例。

10、開展院內會診40次，院外會診4次。

二、出院病歷評審情況：

1、本月甲級病歷率為100%。

2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁缺聯(lián)系人信息或藥物過敏或病理診斷等；②現(xiàn)病史記錄有缺陷；③診療計劃中缺中醫(yī)治法或中醫(yī)處方；④病程中未反映更改醫(yī)囑的理由；⑤上級醫(yī)師查房缺方義分析；⑥階段小結記錄有缺陷；⑦手術記錄中缺手術者簽名；⑧病程已記錄檢查結果無相應報告單；⑨專病缺康復評定或有評定缺醫(yī)師簽名。

三、運行病歷抽查情況：

內一科：病歷全部及時完成，個別病歷病程記錄未及時打印。

康復科：部分病歷未及時完成，部分病歷未及時打印，部分上級醫(yī)師查房無中醫(yī)內容。

內二科：病歷全部及時完成，部分病歷病程記錄未及時打印。

外科：病歷全部及時完成，部分病歷未及時打印，部分病歷首次病程記錄中無方藥，部分病歷主訴不規(guī)范，病歷中缺拒收紅包協(xié)議書。

骨科：病歷全部及時完成，部分病歷重要醫(yī)囑在病程記錄中無記錄。

康復中心：部分病歷病程記錄未及時完成，部分病歷未及時打印，部分病歷病程記錄中藥飲片或針灸處方無方解。

婦科：病歷全部及時完成，病歷中缺拒收紅包協(xié)議書。。

肛腸科：病歷及時完成，部分病歷病程記錄中中醫(yī)內容過于簡單。

內三科：病歷全部及時完成，部分病歷病程記錄未及時打印。

兒科：病歷全部及時完成，部分病歷病程記錄未及時打印。

四、重點?？乒ぷ髑闆r：

1、本月康復理療24151人次。

2、?？茖２〕鲈翰v114份，其中腰痛病49份；中風病44份；痹病8份；面癱病13份。

3、五份專病病歷中缺康復評定；8份康復評定中缺醫(yī)師手簽名。

五、醫(yī)療安全情況：

外科發(fā)生醫(yī)療糾紛1例?；颊呲w永蘭，女，61歲，因雙側大隱靜脈曲張，于2014年09月22日入院，入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹部未見異常，雙下肢大隱靜脈走形區(qū)血管迂曲擴張，呈蚯蚓樣改變，局部血管呈團塊狀改變，足靴區(qū)皮膚局部斑片狀色素沉著。大隱靜脈瓣膜功能試驗提示大隱靜脈瓣膜功能不全。輔助檢查：雙下肢血管彩超示：雙側髂外、左側股靜脈靜脈瓣功能不全，右側股靜脈靜脈瓣功能不全，右側腘靜脈靜脈瓣功能不全，左側腘、雙側脛后靜脈聲像圖未見異常。心電圖：竇性心電過緩。入院診斷：1、雙側大隱靜脈曲張。2、竇性心動過緩。住院后完善相關檢查于2014年09月24日09時45分至12時在腰麻麻醉下行雙側大隱靜脈高位結扎并剝脫術，術后給予預防感染、止血治療。于29日下午15時50分，患者下床自解小便時突然暈厥，呼吸困難、大汗淋漓，大聲呼之不應，值班醫(yī)師立即趕到組織搶救。17時40分，患者血壓、脈搏消失，頸動脈搏動消失，瞳孔散大固定，心電圖示：無心電活動，死亡心電圖。患者臨床死亡，與患者家屬溝通后停止搶救。死亡后患者家屬認為.對于患者病情的術前告知不充分，要求給予一定經濟賠償，經兩天的協(xié)商，最終給予死者家屬經濟賠償。通過對患者病情的分析，主管醫(yī)生羅介卿在管理病人時可能存在如下欠缺：1、對于患者病情的術前告知不充分，未就本病可能發(fā)生肺栓塞的可能性進行詳細告知；2、患者死亡后主管醫(yī)生有篡改病歷的嫌疑，使患者家屬對我院病歷的真實性提出異議；3.存在病歷書寫、打印不及時的問題，死亡病例討論記錄在討論后第二天才補記；4死亡患者的出院醫(yī)囑、長、短期醫(yī)囑的停止在死亡后第二天才下達；5.對疾病的認識不夠清楚，對病人入院檢查不夠全面，一些基本的物理檢查未做；6.圍手術期的處置存在缺陷。7.病歷中存在代簽名的問題。

本月其它科室未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。

六、整改措施：

1、完善病案首頁中的所有信息。

2、嚴格按照十五項醫(yī)療核心制度，規(guī)范書寫中醫(yī)病歷，各科主任嚴把病歷質量關。

3、制定正確的診療方案，完善診療計劃，尤其是完善中醫(yī)疾病的診療計劃。

4、及時完成運行病歷的書寫，進一步規(guī)范三級醫(yī)師查房，保證查房質量，按照住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質控要求，通過查房進行臨床教學、技術指導和對下級醫(yī)師進行“三基”培訓。

5、認真落實手術科室醫(yī)療核心制度，尤其是術前討論制度、術前告知制度等，嚴防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

6、加強對專病病種的管理，如：缺康復評定或有康復評定及計劃缺醫(yī)師簽名。

7、加強中醫(yī)臨床路徑的管理，個別臨床科室未開展路徑，如：康復中心。

                                    武威市中醫(yī)院醫(yī)務科 質控科

                                          2014．10．28

武威市中醫(yī)醫(yī)院臨床各科相關數(shù)據統(tǒng)計表

武威市中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)師病人統(tǒng)計表2014年9月