2016年12月醫(yī)療質(zhì)量安全檢查情況通報(bào)
一、醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)情況
1、門診人次21212人；入院病人1118人；出院病人1075人。
2、出院病歷1075份。其中:甲級(jí)病歷985份，乙級(jí)病歷3份，丙級(jí)病歷0份，不計(jì)分病歷87份。甲級(jí)病歷率99.7%。
3、入院三日確診率96.63%；入出院診斷符合率93.05% ；危重病人搶救成功率71.43%；治愈好轉(zhuǎn)率95.6%；病死率0.2%；病床使用率132.76%；平均住院日13天。
4、醫(yī)技檢查報(bào)告單合格率 99.54%。
5、醫(yī)技申請(qǐng)單檢查合格率97.93 %。
6、開展康復(fù)理療15995人次。
7、中醫(yī)治療率86.85%。
8、開展臨床路徑17種，進(jìn)入路徑141例，退出路徑7例。
9、開展院內(nèi)會(huì)診75次，院外會(huì)診1次。
二、出院病歷評(píng)審情況
1、本月甲級(jí)病歷率為99.7%；無丙級(jí)病歷；乙級(jí)病歷3份分別是：內(nèi)1科1份170517主管醫(yī)生梁開斌；康復(fù)中心1份169432主管醫(yī)生韓永昌；婦產(chǎn)科1份170667主管醫(yī)生柴曉芳。
2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁信息填寫不全，如：門診診斷、出院診斷及病理診斷等未填寫或選擇不當(dāng)或醫(yī)師不簽名；②中醫(yī)辨病辯證依據(jù)記錄有缺陷；③個(gè)別中醫(yī)鑒別診斷不正確；④病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫(yī)囑的理由，中醫(yī)處方變化無理法方藥及方義分析；⑤疑難病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容；⑥缺術(shù)前小結(jié)；⑦手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中缺手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師簽名；⑧已輸血者缺輸血治療知情同意書和輸血追蹤評(píng)價(jià)表；⑨住院病人知情同意書或“紅包協(xié)議書”中無患者簽名；⑩康復(fù)中心部分病歷中無患者與診斷相關(guān)的輔助檢查單； ?專病病歷中缺康復(fù)評(píng)定或有評(píng)定無醫(yī)師簽名。
三、運(yùn)行病歷檢查情況
肛腸科、兒科：病歷全部及時(shí)完成。
內(nèi)4科、骨傷康復(fù)科：病程記錄未按時(shí)完成，病歷電子簽名不及時(shí)。
內(nèi)2科、：病程記錄未按時(shí)完成，病歷打印不及時(shí)。
內(nèi)1科、 內(nèi)3科、骨科、外科：個(gè)別病歷病程記錄未按時(shí)完成；個(gè)別病歷電子簽名不及時(shí)。
婦科：個(gè)別病歷病程記錄未按時(shí)完成；缺術(shù)前小結(jié)記錄。
康復(fù)中心：個(gè)別病歷病程記錄未按時(shí)完成，病歷病程記錄中理、法、方、藥不一致。
四、重點(diǎn)專科工作情況
1、本月康復(fù)理療15995人次。
2、?？茖２〕鲈翰v167份，其中腰痛病57份；中風(fēng)病58份；痹病29份；面癱23份。
3、24份專病病歷中缺康復(fù)評(píng)定及計(jì)劃；4份病歷有康復(fù)評(píng)定無醫(yī)師簽名。
五、醫(yī)療安全情況
本月各科未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。
六、整改措施
1、認(rèn)真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內(nèi)容并使醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確無誤。
2、按時(shí)、規(guī)范書寫中醫(yī)電子病歷，突出中醫(yī)特色，尤其是對(duì)中醫(yī)疾病的診斷、鑒別診斷、治療及中醫(yī)適宜技術(shù)在臨床實(shí)踐中的運(yùn)用。
3、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，規(guī)范落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度等。
4、手術(shù)科室醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)手術(shù)制度及操作規(guī)程，并認(rèn)真書寫圍手術(shù)期的各項(xiàng)記錄并及時(shí)簽名，防范醫(yī)療糾紛。
5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)告知簽字制度，預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生。
6、加強(qiáng)對(duì)專病病種和輸血病歷的管理，落實(shí)相關(guān)制度，規(guī)范書寫專病病歷和輸血病歷。
武威市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科
2017．1．21