2016年8月醫(yī)療質(zhì)量安全檢查情況通報
一、醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計情況
1、門診人次19020人；入院病人917人；出院病人1047人。
2、出院病歷1047份。其中:甲級病歷970份，乙級病歷5份，丙級病歷0份，不計分病歷72份。甲級病歷率99.48%。
3、入院三日確診率95.13%；入出院診斷符合率91.68% ；危重病人搶救成功率77.78%；治愈好轉(zhuǎn)率96.25%；病死率0.41；病床使用率124.13%；平均住院日17天。
4、醫(yī)技檢查報告單合格率99.07%。
5、醫(yī)技申請單檢查合格率97.5 %。
6、開展康復(fù)理療23268人次。
7、中醫(yī)治療率85.19%。
8、開展臨床路徑16種，進(jìn)入路徑84例，退出路徑7例。
9、開展院內(nèi)會診84次，院外會診1次,遠(yuǎn)程會診1次。
二、出院病歷評審情況
1、本月甲級病歷率為99.48%，無丙級病歷，乙級病歷5份分別是：外科1份166487主管醫(yī)生賀亞平；骨傷康復(fù)科1份165262主管醫(yī)生葉建峰；肛腸科1份165990主管醫(yī)生朱燁華；康復(fù)中心2份166241、165377主管醫(yī)生均是馮志強(qiáng)。
2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁填寫不全，如：門診診斷、出院診斷、病理診斷及聯(lián)系人信息、損傷的外部原因等未填寫和醫(yī)師不簽名；②中醫(yī)辨病辯證依據(jù)記錄有缺陷；③中醫(yī)鑒別診斷不正確；④首程中中醫(yī)理法方藥不一致、不合理；⑤病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫(yī)囑的理由，上級醫(yī)師查房無中醫(yī)理法方藥及方義分析；⑥手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險評估表中缺手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師簽名；⑦缺會診記錄或記錄有缺陷；⑧上級醫(yī)師查房無上級醫(yī)師簽名；⑨已輸血缺輸血五項檢查報告單；⑩缺漏中藥醫(yī)囑；?缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單；?個別病歷中患者姓名多處不一致；? 專病病歷中缺康復(fù)評定及計劃。
三、運(yùn)行病歷檢查情況
內(nèi)四科、肛腸科：病歷全部及時完成。
內(nèi)一科：個別病程記錄未及時完成。
內(nèi)二科：個別病歷住院超過30天無階段小結(jié)。
骨傷康復(fù)科：個別病歷未按時完成，個別病程記錄中無方解，病歷電子簽名不及時。
骨科：病歷全部及時完成，個別病歷現(xiàn)病史記錄有缺陷，病程記錄中理、法、方、藥要素不齊全。
外科：病歷全部及時完成，個別病歷電子簽名不及時。
婦科：病歷全部及時完成，部分病歷診療計劃不完善，產(chǎn)科中醫(yī)辨證內(nèi)容不全。
內(nèi)三科：個別病程記錄未及時完成并且無書寫的具體時間，病歷電子簽名不及時。
兒科：個別病歷主訴未完成，中醫(yī)鑒別診斷依據(jù)不充分。
康復(fù)中心：個別病歷病程記錄未按時完成，病歷病程記錄中理、法、方、藥不一致。
四、重點(diǎn)?？乒ぷ髑闆r
1、本月康復(fù)理療23268人次。
2、?？茖２〕鲈翰v178份，其中腰痛病59份；中風(fēng)病70份；痹病29份；面癱20份。
3、18份專病病歷中缺康復(fù)評定及計劃。
五、醫(yī)療安全情況
本月各科未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。
六、整改措施
1、認(rèn)真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內(nèi)容并使醫(yī)院統(tǒng)計信息準(zhǔn)確無誤。
2、按時、規(guī)范書寫中醫(yī)電子病歷，突出中醫(yī)特色，尤其是對中醫(yī)疾病的診斷、鑒別診斷、治療及中醫(yī)適宜技術(shù)在臨床實(shí)踐中的運(yùn)用。
3、認(rèn)真落實(shí)各項醫(yī)療核心制度，規(guī)范落實(shí)三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度及會診制度等。
4、住院病人要有與主要診斷相關(guān)的輔助檢查，不得缺少，合理檢查才能使診斷正確，治療規(guī)范，避免誤診、誤治。（康復(fù)中心）
5、手術(shù)科室醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行各項手術(shù)制度及操作規(guī)程，并認(rèn)真書寫手術(shù)記錄中的每一項內(nèi)容，防范醫(yī)療糾紛。
6、加強(qiáng)對專病病種的管理，落實(shí)相關(guān)制度，規(guī)范專病病歷。如：缺康復(fù)評定和計劃。
武威市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科
2016．9．26