2016年6月醫(yī)療質(zhì)量安全檢查情況通報(bào)

 

一、醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)情況

1、門診人次19414人；入院病人873人；出院病人887人。

2、出院病歷887份。其中:甲級(jí)病歷813份，乙級(jí)病歷3份，丙級(jí)病歷0份，不計(jì)分病歷71份。甲級(jí)病歷率99.6%。

3、入院三日確診率96.12%；入出院診斷符合率96.24% ；危重病人搶救成功率82.35%；治愈好轉(zhuǎn)率97.82%；病死率0.85；病床使用率142.39%；平均住院日17天。

4、醫(yī)技檢查報(bào)告單合格率98.14%。

5、醫(yī)技申請(qǐng)單檢查合格率97.44 %。

6、開展康復(fù)理療24235人次。

   7、中醫(yī)治療率90.08%。

8、開展臨床路徑15種，進(jìn)入路徑71例，退出路徑7例。

9、開展院內(nèi)會(huì)診61次，院外會(huì)診4次。

二、出院病歷評(píng)審情況

1、本月甲級(jí)病歷率為99.6%，無丙級(jí)病歷，乙級(jí)病歷3份分別是：骨傷科1份164336主管醫(yī)生李生國(guó)；康復(fù)中心2份163783、164414主管醫(yī)生張國(guó)忠、馬曉蘭。

2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁填寫不全，如：門診診斷、出院診斷、病理診斷及聯(lián)系人信息等未填寫和醫(yī)師不簽名；②中醫(yī)辨病辯證依據(jù)記錄有缺陷；③中醫(yī)鑒別診斷不正確；④首程中中醫(yī)理法方藥不合理；⑤病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫(yī)囑的理由，上級(jí)醫(yī)師查房無理法方藥及方義分析；⑥手術(shù)記錄和手術(shù)安全核查表缺手術(shù)醫(yī)師簽名；⑦有會(huì)診缺會(huì)診記錄；⑧上級(jí)醫(yī)師查房無上級(jí)醫(yī)師簽名；⑨手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中簽名不全面；⑩缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查單；?重要的醫(yī)囑有缺漏；?住院病人知情談話同意書或“紅包協(xié)議書”中無患方簽名；?專病病歷中缺康復(fù)評(píng)定及計(jì)劃或有評(píng)定無醫(yī)師簽名。

三、運(yùn)行病歷檢查情況

   兒科、婦產(chǎn)科、骨傷科、內(nèi)3科、內(nèi)4科：病歷完成及時(shí)。

   內(nèi)1科、內(nèi)2科、骨傷科、 骨傷康復(fù)科：個(gè)別病歷病程記錄未按時(shí)完成。

    肛腸科：個(gè)別病歷病程記錄未按時(shí)完成；個(gè)別病歷中無主治醫(yī)師查房記錄。

外科：個(gè)別病歷病程記錄未按時(shí)完成；個(gè)別病歷住院超過30天無階段小結(jié)。   

康復(fù)中心：大部分病歷病程記錄未按時(shí)完成。

四、重點(diǎn)?？乒ぷ髑闆r

 1、本月康復(fù)理療24235人次。

 2、?？茖２〕鲈翰v139份，其中腰痛病43份；中風(fēng)病57份；痹病16份；面癱病23份。

 3、12份專病病歷中缺康復(fù)評(píng)定及計(jì)劃；7份有康復(fù)評(píng)定無醫(yī)師簽名。

五、醫(yī)療安全情況

    血液凈化科醫(yī)療糾紛1例?；颊呓?，男，33歲，因無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫癥狀，伴有胃脘部脹滿不適、惡心欲嘔6年，于2016年3月3日“慢性腎功能衰竭 尿毒癥期”收住，住院后予以護(hù)腎、營(yíng)養(yǎng)支持、血液透析等治療。患者于2016年6月18日16時(shí)37分血液透析至3小時(shí)30分鐘時(shí)，突然心跳、呼吸停止，出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)，測(cè)血壓未測(cè)出，立即停止透析治療，急予以去枕平臥、開放氣道、持續(xù)加壓給氧、持續(xù)心外按壓心肺復(fù)蘇等搶救，18:30分患者呼吸、心跳未恢復(fù)，意識(shí)消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，瞳孔散大固定，直徑6mm，心電圖示:臨床死亡心電圖。心電監(jiān)護(hù)示：心率、血壓、呼吸、血氧飽和度均為0，向患者及家屬告知病情并告知搶救無效，患者臨床死亡。患方認(rèn)為我院治療中有過錯(cuò)，與我院發(fā)生醫(yī)療糾紛，經(jīng)甘肅第三方醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)武威工作站申請(qǐng)調(diào)解，我院給予患方一定經(jīng)濟(jì)賠償。通過對(duì)患者病情的分析，主管醫(yī)生李國(guó)福在管理病人時(shí)可能存在如下欠缺：1.主管醫(yī)師就該病的嚴(yán)重性及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)向患者告知不充分；2.對(duì)住院患者的管理存在不規(guī)范的問題。

   本月其余各科未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。

六、整改措施

1、認(rèn)真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內(nèi)容并使醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確無誤。

2、規(guī)范書寫中醫(yī)電子病歷，突出中醫(yī)特色，尤其是對(duì)中醫(yī)疾病的診斷、鑒別診斷、治療及中醫(yī)適宜技術(shù)在臨床實(shí)踐中的運(yùn)用。

3、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，規(guī)范落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度及會(huì)診制度、醫(yī)囑制度等。書寫病程記錄時(shí)要認(rèn)真記錄患者的真實(shí)情況如患者的病情變化、用藥情況、治療情況及檢查結(jié)果等，根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容記錄，不得推理書寫與醫(yī)囑無關(guān)的內(nèi)容。

4、住院病人要有與主要診斷相關(guān)的輔助檢查，不得缺少，合理檢查才能使診斷正確，治療規(guī)范，避免誤診、誤治。（如；康復(fù)中心）

5、手術(shù)科室醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)手術(shù)制度及操作規(guī)程，并認(rèn)真書寫手術(shù)記錄中的每一項(xiàng)內(nèi)容，防范醫(yī)療糾紛。

6、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)告知簽字制度，預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生。

7、加強(qiáng)對(duì)專病病種的管理，落實(shí)相關(guān)制度，規(guī)范專病病歷。如：缺康復(fù)評(píng)定和計(jì)劃。

 

                                                  

 

 

                                              武威市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科

                                                     2016．7．22