各科室：
為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（2013年-2015年）》和省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于醫(yī)院感染防控國(guó)家主題行動(dòng)（征求意見稿）（2014年-2017年），結(jié)合我院醫(yī)院感染管理實(shí)際情況，制定了2015年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，下發(fā)給你們，請(qǐng)各科室根據(jù)要求，結(jié)合實(shí)際，突出重點(diǎn)，切實(shí)做好醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作。
一、指導(dǎo)思想
加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，加大相關(guān)法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范的貫徹執(zhí)行力度，推動(dòng)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)手衛(wèi)生的依從性、正確性，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控的意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)，有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者和醫(yī)療安全。
二、總體目標(biāo)
健全醫(yī)院感染預(yù)防與控制體系、完善相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和工作規(guī)范，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，規(guī)范醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)施，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、手衛(wèi)生的依從性和正確率，建立手衛(wèi)生持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院感染管理與防控工作整體能力和水平，最大限度降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。
三、工作任務(wù)及要求
（一）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理三級(jí)監(jiān)控體系，充分發(fā)揮臨床醫(yī)院感染管理小組作用，及時(shí)監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。保障醫(yī)療安全。
（二）醫(yī)院感染管理科要進(jìn)一步加強(qiáng)與各部門的合作，積極開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，與相關(guān)科室積極配合，相互協(xié)調(diào)，使醫(yī)院感染管理工作科學(xué)化、規(guī)范化。
（三）嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)測(cè)和監(jiān)督工作。
1.全院綜合性監(jiān)測(cè)。按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。要求臨床醫(yī)生熟練掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)，改變醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)意識(shí)。醫(yī)院感染管理科每月對(duì)監(jiān)測(cè)的資料進(jìn)行匯總分析，及時(shí)反饋給各科室；每季度編寫醫(yī)院感染通訊一冊(cè)，向主管領(lǐng)導(dǎo)和全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況及時(shí)報(bào)告和反饋。
2.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。每月進(jìn)行消毒滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)臨床科室使用中的消毒液，醫(yī)務(wù)人員的手，物體表面，室內(nèi)空氣，內(nèi)窺鏡室，透析液，牙鉆，進(jìn)行定期和不定期的隨時(shí)抽查監(jiān)測(cè)。
3.開展醫(yī)院致病菌和耐藥菌監(jiān)測(cè)。定期向各臨床科室反饋，指導(dǎo)臨床合理運(yùn)用抗菌藥物，提高醫(yī)院感染性疾病的治療水平。
4.開展一次全院住院病人現(xiàn)患率調(diào)查。通過調(diào)查，了解我院醫(yī)院感染的實(shí)際發(fā)生情況、侵入性操作情況、抗菌藥物使用情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理中存在的問題，為醫(yī)院感染防控措施提供依據(jù)，提高醫(yī)務(wù)人員院感病例診斷能力。并將分析結(jié)果反饋于科室，指導(dǎo)臨床工作。
5.開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。繼續(xù)開展脛腓骨骨折手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，要求各科室繼續(xù)做好導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。
（四）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制。每月按照《醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)各科室及重點(diǎn)部門進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)檢查中存在的問題，寫出書面反饋意見，由檢查者和被查科室負(fù)責(zé)人雙簽字，反饋單一式兩份，由科室監(jiān)控小組提出整改意見并通報(bào)全科人員，同時(shí)寫出書面整改意見記錄在科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)內(nèi)；科室監(jiān)控小組每月自查一次，將結(jié)果反饋給感染科，以便督查和改進(jìn)。
(五) 認(rèn)真執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》。落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓(xùn)活動(dòng)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握手衛(wèi)生知識(shí),保證洗手與手消毒效果。
(六) 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)。落實(shí)醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生防護(hù)制度，提供必要的防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。加強(qiáng)全院職工的職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，希望醫(yī)院對(duì)高?？剖壹安块T的醫(yī)護(hù)人員每年提供健康體檢，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好自我防護(hù)。當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露時(shí)，嚴(yán)格遵循職業(yè)暴露處理原則，按要求進(jìn)行報(bào)告、登記、評(píng)估、預(yù)防性治療和定期隨訪。
（七）加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理。對(duì)手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、血透中心、口腔科、人流室、內(nèi)鏡室、重癥醫(yī)學(xué)科（監(jiān)護(hù)病房）等感染高風(fēng)險(xiǎn)部門進(jìn)行規(guī)范管理，從消毒滅菌、隔離到醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，降低外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。
（八）加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制。各科室要及時(shí)準(zhǔn)確診斷感染性疾病，及時(shí)送檢，要采取有效措施預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染，認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定；臨床微生物實(shí)驗(yàn)室要提高對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)水平；感染科要及時(shí)指導(dǎo)各臨床科室的消毒隔離工作，定期向各臨床科室反饋多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況；藥事委
員會(huì)指導(dǎo)臨床合理運(yùn)用抗菌藥物，提高醫(yī)院感染性疾病的治療水平。爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離，切斷多重耐藥菌的院內(nèi)傳播途徑，降低多重耐藥菌的危害。
（九）根據(jù)等級(jí)評(píng)審的要求，對(duì)較高感染風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，我院今年計(jì)劃對(duì)手術(shù)室和ICU開展感染風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，每月1次。
（十）加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理。落實(shí)醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理的監(jiān)管力度，做好醫(yī)護(hù)人員、保潔人員關(guān)于醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存的相關(guān)知識(shí)、以及安全防護(hù)的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，防止發(fā)生醫(yī)療廢物的泄漏和流失。
（十一）爭(zhēng)取院領(lǐng)導(dǎo)的支持，完善醫(yī)院感染管理信息化系統(tǒng)建設(shè)，能及時(shí)監(jiān)測(cè)到院感病例和采集各種監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，起到預(yù)警作用；在醫(yī)院能承受的范圍內(nèi)更換腹腔鏡消毒設(shè)施。
(十二) 開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染意識(shí)。
1.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理隊(duì)伍建設(shè)，醫(yī)院感染管理專職人員積極參加醫(yī)院感染控制與管理的培訓(xùn)班，努力提高業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)，使醫(yī)院感染管理制度化，規(guī)范化。
2.醫(yī)院感染知識(shí)的全院培訓(xùn)。制定醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)施方案和具體措施，對(duì)新上崗人員，進(jìn)修生，實(shí)習(xí)生進(jìn)醫(yī)院感染知識(shí)行崗前培訓(xùn)，通過培訓(xùn)使廣大醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染工作的重要性，掌握醫(yī)院感染的基本知識(shí)和技能，促進(jìn)醫(yī)院感染的有效控制。
醫(yī)院感染管理科
2014.12.24