武威市中醫(yī)醫(yī)院

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《武威市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容》的通知

各科室：

為了保證城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的順利實施，保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，構(gòu)建和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系，現(xiàn)將《武威市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容》轉(zhuǎn)發(fā)你們，請認真遵照執(zhí)行。

 

 

 

 

武威市中醫(yī)醫(yī)院

2015年6月1日

 

 

 

 

武威市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容

 

一、提供醫(yī)療服務(wù)對象：城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民實行市級統(tǒng)籌，服務(wù)對象包括武威市（古浪縣、天?？h、民勤縣、涼州區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民（古浪縣、天?？h、民勤縣、涼州區(qū)）基本醫(yī)療保險、企業(yè)離休人員醫(yī)療保險、職工生育保險的參保人員。

二、提供服務(wù)范圍：門診、住院、門診特殊疾病等醫(yī)療服務(wù)。

三、服務(wù)要求：嚴格執(zhí)行甘肅省制定的醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄，以及醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料標(biāo)準(zhǔn)，超出目錄或標(biāo)準(zhǔn)范圍的費用，不予支付。為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，合理收費，采取有效措施控制醫(yī)療費用不合理增長（增長幅度不得超過上年度人均醫(yī)療費的10%），減輕參保人員個人負擔(dān)和社?；饓毫?。

四、藥品管理：參保人員住院期間自費藥品要低于藥品總費用的10%。對醫(yī)生違犯有關(guān)用藥規(guī)定，為住院參?；颊唛_大劑量藥、以及與住院治療疾病無關(guān)的藥，社保局將扣除該部分費用并處以該部分費用5倍的經(jīng)濟處罰。同時自費藥品超過10%的部分社保局不予支付并處以5倍經(jīng)濟處罰。參保人員出院時醫(yī)生提供與治療疾病有關(guān)的藥品（限口服藥），不超過3天量，長期慢性病不超過10天量。

五、出入院管理：加強入院管理，按照《病種目錄》收治參保人員住院，嚴格掌握住院指征，不得將不符合住院指征或不符合病種目錄的參保人員收住入院。及時為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院手續(xù)，不能誘導(dǎo)參保人員住院，不能強行讓未治愈的參保人員出院。因拖延出院時間所增加的醫(yī)療費用不予支付；參保人員拒絕出院的，自通知出院之日起，停止記賬，按自費病人處理；屬于《病種目錄》內(nèi)疾病，參保人員出院后30日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，扣減醫(yī)院一個相應(yīng)的定額，以定額不夠為由督促患者出院或要求重新辦理住院手續(xù)的，經(jīng)查實，除扣減一個定額外，并處以3倍定額的處罰。

六、轉(zhuǎn)院管理：實行首診負責(zé)制。因醫(yī)院技術(shù)和設(shè)備條件有限不能診治的疾病，按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。對符合轉(zhuǎn)診條件，醫(yī)院未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；若將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院支付（病情已過危險期，經(jīng)社保局和參保人員同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點醫(yī)療機構(gòu)的情況除外）。全年轉(zhuǎn)院率控制在3%以內(nèi)。

七、住院病人管理：醫(yī)療保險就醫(yī)卡和醫(yī)療保險就醫(yī)證是參保人員就醫(yī)的身份證明、結(jié)算憑證和記錄參保人員診療情況的載體。參保人員就醫(yī)時，對其身份與就醫(yī)證進行核實，人證不符的不得進行醫(yī)療保險結(jié)算。發(fā)現(xiàn)參?；颊卟辉诖驳?，不予支付費用；收住冒名頂替住院的，處以2000元至20000元的經(jīng)濟處罰，通報批評并對當(dāng)事人依據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處罰。

八、住院病人結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：社保局與醫(yī)院醫(yī)療費用結(jié)算實行普通病種定額結(jié)算與特殊病種單獨結(jié)算相結(jié)合的結(jié)算方式。城鎮(zhèn)職工普通疾病定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為3200元/人（舉例：腰突癥病人，如果住院總費用為12000元，報銷費用10440元，社保局給醫(yī)院撥3200元；如果住院總費用為3500元，報銷費用2790元，社保局給醫(yī)院撥3200元），城鎮(zhèn)居民2500元/人（社保局和醫(yī)院結(jié)算辦法同職工）。

九、特殊病種范圍確定：對于病情復(fù)雜、治療周期較長、費用較高的以下疾病納入特殊病種結(jié)算：1、急性腎功能衰竭；2、惡性腫瘤；3、腦血管意外急性期；4、急性重癥胰腺炎；5、冠心?。ㄐ枰Ъ苤踩耄?/strong>6、肝硬化失代償期；7、丙型肝炎；8、心律失常（安置起搏器）；9、少年兒童（0-14歲）腦癱、白血病和先心?。?/strong>10、其它罕見的重癥疾病。

十、生育保險結(jié)算：職工因生育發(fā)生的醫(yī)療費用，符合甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄、甘肅省城鎮(zhèn)職工生育保險診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的屬三個《目錄》范圍內(nèi)且符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按武威市辦公室《關(guān)于印發(fā)武威市城鎮(zhèn)職工生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》（武政發(fā)[2015]6號）予以報銷。