2017年1月醫(yī)療質(zhì)量安全檢查情況通報

    一、醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療指標統(tǒng)計情況

 1、門診人次22658人；入院病人1139人；出院病人1307人。

 2、出院病歷1307份。其中：甲級病歷1216份，乙級病歷2份，丙級病歷0份，不計分病歷89份。甲級病歷率99.8%。

 3、入院三日確診率95.11 %；入出院診斷符合率 93.47% ；危重病人搶救成功率85.71%；治愈好轉(zhuǎn)率97.1%；病死率0.5%；病床使用率131.21%；平均住院日12天。

 4、醫(yī)技檢查報告單合格率 100%。

 5、醫(yī)技申請單檢查合格率98 %。

 6、開展康復理療14023人次。

        7、中醫(yī)治療率84.8%。

 8、開展臨床路徑18種，進入路徑155例，退出路徑3例。

 9、開展院內(nèi)會診52次，院外會診2次，遠程會診2次。

    二、出院病歷評審情況

 1、本月甲級病歷率為99.8%；無丙級病歷；乙級病歷2份分別是：外科1份170739主管醫(yī)生趙壽國；婦產(chǎn)科1份171087主管醫(yī)生倪永妍。

 2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁信息填寫不全，如：門診診斷、出院診斷及醫(yī)師不簽名；②入院病歷中缺中、西醫(yī)診斷或診斷依據(jù)不充分；③病程記錄中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫(yī)囑的理由，中醫(yī)處方變化無理法方藥及方義分析；④疑難病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容；⑤術(shù)后首程記錄有缺陷；⑥手術(shù)安全核查表和手術(shù)風險評估表中缺手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師簽名；⑦已輸血者缺輸血記錄和缺臨床用血評價表；⑧專病病歷中缺康復評定。

    三、運行病歷檢查情況

    肛腸科、兒科：病歷全部及時完成。

    內(nèi)1科、內(nèi)3科、內(nèi)4科：病歷全部及時完成但打印不及時。 

    內(nèi)2科、骨傷科、康復中心：個別病程記錄未按時完成，病歷打印不及時。 

    外科：個別病歷無入院記錄和術(shù)前小結(jié)；病程記錄未按時完成；電子簽名不及時。  

    婦科：個別病歷病程記錄未按時完成；缺術(shù)前小結(jié)記錄。

    骨傷康復科：個別病歷無任何記錄；病程記錄未按時完成。
    四、重點?？乒ぷ髑闆r

 1、本月康復理療14023人次。

 2、?？茖２〕鲈翰v179份，其中腰痛病64份；中風病57份；痹病28份；面癱30份。

 3、14份專病病歷中缺康復評定及計劃。

   五、醫(yī)療安全情況

    1、婦產(chǎn)科糾紛1例：患者李雪蓮，女，38歲，因"停經(jīng)4月余，彩超提示宮內(nèi)死胎，自愿要求終止妊娠"門診檢查以"宮內(nèi)死胎"于2017年1月5日入院，入院診斷：1.宮內(nèi)死胎 2.妊娠合并貧血。入院后完善相關(guān)檢查，于2017年1月5日18時行利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)術(shù)，穿刺失敗。予以藥物引產(chǎn)，繼續(xù)予以米非司酮片75mg口服，密切觀察腹痛及宮縮情況，給予預防感染及糾正貧血的治療。1月9日復查子宮彩超提示：1.子宮破裂，2.腹腔內(nèi)死胎，3.腹腔積液。急診在腰麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮破裂，行子宮修補術(shù)，術(shù)程順利，同時積極預防DIC，給予對癥、支持等治療后痊愈出院?；挤秸J為我院治療中有過錯，與我院發(fā)生醫(yī)療糾紛，經(jīng)甘肅第三方醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會武威工作站申請調(diào)解，我院給予患方一定經(jīng)濟賠償。通過對患者病情的分析，主管醫(yī)生藺玉琴在管理病人時可能存在如下欠缺：1.醫(yī)師對患者病情觀察不仔細。2.醫(yī)師就該患者發(fā)生子宮破裂的風險重視程度不夠，與患者溝通不到位。

 2、 本月其余科室未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。

    六、整改措施

  1、認真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內(nèi)容并使醫(yī)院統(tǒng)計信息準確無誤。

  2、按時、規(guī)范書寫中醫(yī)電子病歷，突出中醫(yī)特色，尤其是對中醫(yī)疾病的診斷、鑒別診斷、治療及中醫(yī)適宜技術(shù)在臨床實踐中的運用。

  3、認真落實各項醫(yī)療核心制度，規(guī)范落實三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度等。

  4、手術(shù)科室醫(yī)生要嚴格執(zhí)行各項手術(shù)制度及操作規(guī)程，并認真書寫圍手術(shù)期的各項記錄并及時簽名，防范醫(yī)療糾紛。

  5、加強對專病病種和輸血病歷的管理，落實相關(guān)制度，規(guī)范書寫專病病歷和輸血病歷。

                                               武威市中醫(yī)院醫(yī)務科 質(zhì)控科

                                                      2017．2．25