2016年4月醫(yī)療質(zhì)量安全檢查情況通報

一、醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療指標統(tǒng)計情況

1、門診人次19958人；入院病人949人；出院病人954人。

2、出院病歷954份。其中:甲級病歷876份，乙級病歷2份，丙級病歷0份，不計分病歷76份。甲級病歷率99.78%。

3、入院三日確診率94.5%；入出院診斷符合率99.89% ；危重病人搶救成功率100%；治愈好轉(zhuǎn)率99.1%；病死率0；病床使用率148.34%；平均住院日16天。

4、醫(yī)技檢查報告單合格率99.07%。

5、醫(yī)技申請單檢查合格率98.04 %。

6、開展康復理療24128人次。

7、中醫(yī)治療率87.86%。

8、開展臨床路徑19種，進入路徑102例，退出路徑11例。

9、開展院內(nèi)會診63次，院外會診1次。

二、出院病歷評審情況

1、本月甲級病歷率為99.78%，無丙級病歷，乙級病歷2份分別是：內(nèi)1科1份162241主管醫(yī)生銀旭；內(nèi)3科1份161998主管醫(yī)生張躍軍。

2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁填寫不全，如：門診診斷、病理診斷、藥物過敏及聯(lián)系人信息等未填寫和醫(yī)師不簽名；②中醫(yī)辨病辯證依據(jù)記錄有缺陷；③中醫(yī)鑒別診斷不正確；④病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫(yī)囑的理由，上級醫(yī)師查房無理法方藥及方義分析；病程中記錄中藥處方與醫(yī)囑不一致；⑤疑難病例討論記錄有缺陷；⑥會診記錄有缺陷；⑦住院超過30天無階段小結(jié)；⑧上級醫(yī)師查房無上級醫(yī)師手簽名；⑨手術(shù)記錄缺手術(shù)者簽名；⑩手術(shù)中輸血無記錄；輸血五項檢查不全面；?缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查單；?住院病人知情談話同意書中無患方或醫(yī)師簽名；⒀專病病歷中缺康復評定及計劃。

三、運行病歷檢查情況

   兒科、婦產(chǎn)科、肛腸科、內(nèi)3科：病歷完成及時。

   內(nèi)1科、骨傷康復科：個別入院記錄未書寫；部分病歷病程記錄未按時完成。

   內(nèi)2科、骨科：個別病歷病程記錄未按時完成。

   外科：部分病歷病程記錄未按時完成，上級醫(yī)師查房無中醫(yī)理法方藥及方義分析；個別病歷缺術(shù)前小結(jié)。

   康復中心：大部分病歷病程記錄未按時完成；個別入院記錄未書寫。

四、重點專科工作情況

1、本月康復理療24128人次。

2、?？茖２〕鲈翰v157份，其中腰痛病64份；中風病59份；痹病17份；面癱病17份。

3、24份專病病歷中缺康復評定及計劃。

五、醫(yī)療安全情況

   本月各科未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。

六、整改措施

1、認真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內(nèi)容并使醫(yī)院統(tǒng)計信息準確無誤。

2、規(guī)范書寫中醫(yī)電子病歷，突出中醫(yī)特色，尤其是對中醫(yī)疾病的診斷、鑒別診斷、治療及臨床適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用。

3、認真落實各項醫(yī)療核心制度，規(guī)范落實三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度及會診制度等。書寫病程記錄時要認真記錄患者的真實情況如患者的病情變化、用藥情況、治療情況及檢查結(jié)果等，根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容記錄，不得推理書寫與醫(yī)囑無關(guān)的內(nèi)容。

4、住院病人要有與主要診斷相關(guān)的輔助檢查，不得缺少，合理檢查才能使診斷正確，治療規(guī)范，避免誤診、誤治。（康復中心）

5、加強醫(yī)患溝通，認真落實各項告知簽字制度，預防醫(yī)療糾紛發(fā)生。

6、加強對專病病種及輸血病歷的管理，落實相關(guān)制度，規(guī)范專病病歷和輸血病歷。

                                             武威市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科

                                                   2016年5月20日