2016年3月醫(yī)療質(zhì)量安全檢查情況通報

一、醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計情況

1、門診人次21133人；入院病人992人；出院病人982人。

2、出院病歷982份。其中:甲級病歷923份，乙級病歷5份，丙級病歷0份，不計分病歷54份。甲級病歷率99.47%。

3、入院三日確診率73.3%；入出院診斷符合率99.89% ；危重病人搶救成功率88.89%；治愈好轉(zhuǎn)率97.9%；病死率0.2%；病床使用率153.65%；平均住院日15天。

4、醫(yī)技檢查報告單合格率98.14%。

5、醫(yī)技申請單檢查合格率97.78 %。

6、開展康復(fù)理療18964人次。

7、中醫(yī)治療率88.16%。

8、開展臨床路徑14種，進(jìn)入路徑76例，退出路徑6例。

9、開展院內(nèi)會診70次。

二、出院病歷評審情況

1、本月甲級病歷率為99.47%，無丙級病歷，乙級病歷5份分別是：外科1份161033主管醫(yī)生梁建斌；骨傷康復(fù)科1份161230主管醫(yī)生孫天峰；內(nèi)2科1份158588主管醫(yī)生劉利；血液凈化科1份158588主管醫(yī)生李國福；康復(fù)中心1份161407主管醫(yī)生王勝。

2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁填寫不全，如：出院診斷、病理診斷、藥物過敏及損傷的外部原因等未填寫；②中醫(yī)辨病辯證依據(jù)記錄有缺陷；③病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫(yī)囑的理由，上級醫(yī)師查房無理法方藥及方義分析或病程中已記錄中藥處方，但未下達(dá)醫(yī)囑；④疑難病例討論記錄有缺陷；⑤缺會診記錄或記錄有缺陷；⑥缺轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄；⑦手術(shù)記錄缺手術(shù)者簽名；⑧術(shù)后首程記錄有缺陷；⑨上級醫(yī)師查房無上級醫(yī)師手簽名；⑩缺輸血記錄或多次輸血但輸血知情同意書只有一次；?缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查單；?專病病歷中缺康復(fù)評定及計劃或有評定無醫(yī)師簽名。

三、運行病歷檢查情況

   兒科、婦產(chǎn)科、肛腸科、內(nèi)3科：病歷完成及時。

   內(nèi)1科：部分病歷病程記錄未按時完成；個別入院記錄未書寫。

康復(fù)中心：部分病歷病程記錄未按時完成。

   內(nèi)2科、骨科、骨傷康復(fù)科：個別病歷病程記錄未按時完成。

   外科：個別病歷病程記錄未按時完成，上級醫(yī)師查房無中醫(yī)理法方藥及方義分析。

四、重點?？乒ぷ髑闆r

1、本月康復(fù)理療18964人次。

2、?？茖２〕鲈翰v143份，其中腰痛病48份；中風(fēng)病60份；痹病24份；面癱病11份。

3、20份專病病歷中缺康復(fù)評定及計劃；2份康復(fù)評定中無醫(yī)師簽名。

五、醫(yī)療安全情況

   本月各科未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。

六、整改措施

1、認(rèn)真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內(nèi)容并使醫(yī)院統(tǒng)計信息準(zhǔn)確無誤。

2、規(guī)范書寫中醫(yī)電子病歷，突出中醫(yī)特色，尤其是對中醫(yī)疾病的診斷、治療及臨床適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用。

3、認(rèn)真落實各項醫(yī)療核心制度，規(guī)范落實三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及會診制度等。

4、住院病人要有與主要診斷相關(guān)的輔助檢查，不得缺少，合理檢查才能使診斷正確，治療規(guī)范，避免誤診、誤治。（康復(fù)中心）

5、加強醫(yī)患溝通，認(rèn)真落實各項告知簽字制度，預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生。

6、加強對專病病種及輸血病歷的管理，落實相關(guān)制度，規(guī)范專病病歷和輸血病歷。

                                           武威市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科

                                                 2016．4．16