2016年2月醫(yī)療質(zhì)量安全檢查情況通報(bào)

一、醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)情況

1、門診人次16620人；入院病人866人；出院病人815人。

2、出院病歷815份。其中:甲級(jí)病歷751份，乙級(jí)病歷10份，不計(jì)分病歷54份。甲級(jí)病歷率98.69%。

3、入院三日確診率90.58%；入出院診斷符合率100% ；危重病人搶救成功率96%；治愈好轉(zhuǎn)率98.7%；病死率0.1%；病床使用率105.5%；平均住院日14天。

4、醫(yī)技檢查報(bào)告單合格率99.54%。

5、醫(yī)技申請(qǐng)單檢查合格率98.4 %。

6、開展康復(fù)理療23212人次。

7、中醫(yī)治療率88.76%。

8、開展臨床路徑17種，進(jìn)入路徑118例，退出路徑2例。

9、開展院內(nèi)會(huì)診59次。

二、出院病歷評(píng)審情況

1、本月甲級(jí)病歷率為98.69%，無丙級(jí)病歷，乙級(jí)病歷10份分別是：內(nèi)1科1份160166主管醫(yī)生銀旭；內(nèi)2科1份160716主管醫(yī)生丁玉忠；外科2份160396、161317主管醫(yī)生王積慶和丁杰；骨傷康復(fù)科3份160426、160571、160714主管醫(yī)生均是葉建峰；兒科1份161148主管醫(yī)生楊玉春；康復(fù)中心2份160169、160712主管醫(yī)生楊煒川和劉淑珍。

2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁填寫不全，如：門診和出院診斷、病理診斷及藥物過敏等未填寫；②中醫(yī)辨病辯證依據(jù)記錄和中醫(yī)鑒別診斷記錄錯(cuò)誤；③病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫(yī)囑的理由，上級(jí)醫(yī)師查房無理法方藥及方義分析；④疑難病例討論記錄中無中醫(yī)內(nèi)容；⑤住院超過30天缺階段小結(jié)；⑥上級(jí)醫(yī)師查房無醫(yī)師手簽名；⑦手術(shù)記錄缺手術(shù)者簽名；⑧術(shù)前缺主術(shù)者查看病人的記錄；⑨二次手術(shù)無知情同意書；⑩缺麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄；?術(shù)后首程記錄有缺陷；?已輸血患者缺輸血五項(xiàng)檢查結(jié)果；?缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查單；⒁專病病歷中缺康復(fù)評(píng)定及計(jì)劃或有評(píng)定無醫(yī)師簽名；⒂病程中已記錄中藥處方，但未下達(dá)醫(yī)囑；⒃缺體溫單。

三、運(yùn)行病歷檢查情況

   兒科、婦產(chǎn)科、肛腸科、內(nèi)3科：病歷完成及時(shí)。

   內(nèi)1科：部分病歷病程記錄未按時(shí)完成；個(gè)別入院記錄未書寫。

康復(fù)中心：部分病歷病程記錄未按時(shí)完成。

   內(nèi)2科、骨科、康復(fù)科：個(gè)別病歷病程記錄未按時(shí)完成。

   外科：個(gè)別病歷中缺術(shù)前小結(jié)；個(gè)別病歷病程記錄未按時(shí)完成，上級(jí)醫(yī)師查房無中醫(yī)理法方藥及方義分析。

四、重點(diǎn)?？乒ぷ髑闆r

1、本月康復(fù)理療23212人次。

2、?？茖２〕鲈翰v120份，其中腰痛病35份；中風(fēng)病55份；痹病13份；面癱病17份。

3、16份專病病歷中缺康復(fù)評(píng)定及計(jì)劃；2份康復(fù)評(píng)定中無醫(yī)師簽名。

五、醫(yī)療安全情況

   本月各科未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。

六、整改措施

   1、嚴(yán)格按照中醫(yī)電子病歷書寫規(guī)范及時(shí)完成運(yùn)行病歷的書寫，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房，保證查房質(zhì)量，按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)和對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

2、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，規(guī)范落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度及麻醉管理制度等。加強(qiáng)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，突出中醫(yī)特色，尤其是對(duì)中醫(yī)疾病的診斷和治療。

3、手術(shù)科室醫(yī)生要認(rèn)真書寫手術(shù)記錄中的每一項(xiàng)內(nèi)容，時(shí)刻防范醫(yī)療糾紛。

4、病程記錄要真實(shí)記錄患者的病情變化、治療措施及處方用藥情況，充實(shí)上級(jí)醫(yī)師查房

內(nèi)容尤其是中醫(yī)理法方藥及方義分析。

5、住院病人要有與主要診斷相關(guān)的輔助檢查，不得缺少，合理檢查才能使診斷正確，治療規(guī)范，避免誤診、誤治。（康復(fù)中心、血液凈化科）

6、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)告知簽字制度，預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生。

7、加強(qiáng)對(duì)專病病種及輸血病歷的管理，落實(shí)相關(guān)制度，規(guī)范專病病歷和輸血病歷。如：缺康復(fù)評(píng)定和計(jì)劃；無輸血適應(yīng)癥和輸血五項(xiàng)檢查等。

                                        武威市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科  質(zhì)控科

                                               2016．3．21