2015年2月醫(yī)療質(zhì)量安全檢查情況通報(bào)

一、醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)情況

1、門診人次16131人；入院病人615人；出院病人816人。

2、出院病歷816份。其中:甲級(jí)病歷742份，乙級(jí)病歷9份，不計(jì)分病歷65份。甲級(jí)病歷率98.8%。

3、入院三日確診率93.39%；入出院診斷符合率100% ；危重病人搶救成功率88.89%；治愈好轉(zhuǎn)率97.3%，病死率0.2%；病床使用率92.07%；平均住院日13日。

4、病房中醫(yī)治療率88.18%。

5、醫(yī)技檢查報(bào)告單合格率99.5%。

6、醫(yī)技申請(qǐng)單檢查合格率94.3%。

7、開展康復(fù)理療12146人次。

8、開展臨床路徑12種，進(jìn)入路徑146例。

9、開展院內(nèi)會(huì)診60次。

二、出院病歷評(píng)審情況

1、本月甲級(jí)病歷率為98.8%。乙級(jí)病歷9份，其中：內(nèi)2科3份150030、150434、151272，主管醫(yī)生田豐、田豐和丁玉忠；外科1份150356，主管醫(yī)生王積慶；骨科1份150721，主管醫(yī)生朱輝（吳志忠）；康復(fù)科1份148759，主管醫(yī)生孫天峰；兒科1份151240，主管醫(yī)生李玉斌；康復(fù)中心2份150088、150141，主管醫(yī)生馬曉蘭、楊煒川（張國忠）。

2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁中有空項(xiàng)如：聯(lián)系人信息或中、西醫(yī)診斷、病理診斷或藥物過敏等等；②現(xiàn)病史中癥狀描述不全；③缺吸煙史；④鑒別診斷依據(jù)不充分或錯(cuò)誤；⑤診療計(jì)劃中有中醫(yī)治法無方藥；⑥病程記錄中未反映更改醫(yī)囑的理由，重要的病情變化無記錄，中醫(yī)處方變化和上級(jí)醫(yī)師查房無中醫(yī)理法方藥及方義分析；⑦會(huì)診記錄有缺陷或缺會(huì)診申請(qǐng)單；⑧缺術(shù)前小結(jié)或術(shù)前缺主術(shù)者查看病人的記錄；⑨手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中缺手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師或巡回護(hù)士簽名；⑩手術(shù)記錄中記錄麻醉方法錯(cuò)誤或書寫麻醉師與麻醉記錄中麻醉師姓名不一致；?醫(yī)囑中醫(yī)師手簽名不規(guī)范或無簽名；⑿專病缺康復(fù)評(píng)定或有評(píng)定缺醫(yī)師簽名。

三、重點(diǎn)?？乒ぷ髑闆r

1、本月康復(fù)理療12146人次。

2、專科專病出院病歷108份，其中腰痛病56份；中風(fēng)病32份；痹病10份；面癱病10份。

3、11份專病病歷中缺康復(fù)評(píng)定；10份康復(fù)評(píng)定中缺醫(yī)師手簽名。

四、醫(yī)療安全情況

    肛腸科糾紛1例?；颊叱梯x，女，23歲。因肛門部腫脹疼痛一周，于2014年09月12日入院，入院后查肛緣左側(cè)皮膚紅腫隆起，約3*4cm大小，頂部有波動(dòng)，皮溫略高，觸痛明顯。入院診斷：肛周膿腫。入院后查無明顯手術(shù)禁忌癥，在局麻下行肛周膿腫切開引流術(shù)，術(shù)前穿刺抽出膿液，自膿腫波動(dòng)感最明顯出切開，流出膿液，術(shù)中出現(xiàn)廣泛出血，出血急，出血量大，鉗夾和結(jié)扎止血效果不理想，用手指和紗布?jí)浩戎寡?，行油紗條填塞壓迫止血，縫合切口，術(shù)后給予抗炎、止血、對(duì)癥及支持治療，三日后患者出現(xiàn)咳嗽，體溫升高，查CR示：兩肺多發(fā)異常密度病灶，多考慮轉(zhuǎn)移性病變。CT示：1、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，多考慮轉(zhuǎn)移瘤。2、盆腔巨大軟組織腫塊并左側(cè)恥骨骨質(zhì)破壞，考慮卵巢肉瘤？。為進(jìn)一步檢查治療，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治，出院診斷：1、肛周膿腫2、盆腔惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移？出院后因切口長期不愈合、多次出血，患者家屬認(rèn)為我院存在誤診誤治。通過對(duì)患者病情的分析，可能存在如下欠缺：1.對(duì)患者病情存在誤診，在沒有對(duì)病情充分查清的情況下就盲目進(jìn)行手術(shù)。2、三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)不到位，上下級(jí)醫(yī)師對(duì)患者的病情未進(jìn)行交流、探討。3.主管醫(yī)生對(duì)患者的查體不夠仔細(xì)，對(duì)診斷先入為主，未進(jìn)行認(rèn)真的鑒別診斷。

    本月其余各科未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。

五、整改措施

   1、認(rèn)真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內(nèi)容并使醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確無誤。

2、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論及會(huì)診制度，充實(shí)上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容尤其是中醫(yī)理法方藥及方義的分析。

3、認(rèn)真記錄患者的真實(shí)情況如患者的病情變化、用藥情況、治療情況及檢查結(jié)果等，病情嚴(yán)重時(shí)要及時(shí)告知患者家屬，防范醫(yī)療糾紛。

4、手術(shù)科室醫(yī)生要認(rèn)真書寫手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)，術(shù)前要認(rèn)真查看患者的病情變化及時(shí)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

5、醫(yī)囑簽名要及時(shí)規(guī)范，特別是骨科、麻醉科醫(yī)師簽名不規(guī)范或無簽名。

   6、加強(qiáng)對(duì)專病病種的管理，如：缺康復(fù)評(píng)定或有康復(fù)評(píng)定及計(jì)劃缺醫(yī)師簽名。

                                              武威市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科

                                                    2015年3月20日